Il trauma del bacino è un caso per lo più raro, ma estremamente pericoloso per il paziente ed altrettanto difficile per il sanitario, da individuare. Questa difficoltà ha un’incidenza davvero importante nell’outcome dei pazienti, che spesso vanno incontro alla morte.
Abbiamo parlato con il dottor Andrea Paoli, Anestesista Rianimatore dell’azienda ospedaliera di Padova, Centrale Operativa ed elisoccorso SUEM 118 per affrontare il trauma del bacino in ambiente extra ospedaliero dal punto di vista dell’individuazione e del trattamento. Una casistica molto ristretta – ad oggi circa 400 casi – ma che sicuramente crea molti problemi nella gestione del paziente ai sanitari del 118.
L’origine del Suo studio parte dall’analisi dell’algoritmo di Scott del 2013 e da una considerazione sulla vostra realtà territoriale, giusto?
Il trauma del bacino è un argomento che mi sta molto a cuore, poichè ho visto di persona gente morire a causa di esso. In secondo luogo, mi sta a cuore l’extraospedaliero poichè spesso si riportano algoritmi dell’intraospedaliero sul territorio, quando in realtà il territorio presenta peculiarità estremamente specifiche. Ci si trova a lavorare con dei parametri emodinamici e clinici sul paziente, mentre nell’intraospedaliero si ha anche l’opportunità di fare diagnostica sia di primo livello che di secondo livello. Quindi lo studio nasce proprio da questa esigenza.[/vc_column_text]
L’applicazione della cintura pelvica non è sempre indicata ma a parere della vostra analisi c’era un margine da approfondire. Quanto ha inciso la mortalità e quanto la presunta complessità dell’applicazione di questi dispositivi?
Partendo dal presupposto che in caso di trauma del bacino la mortalità è estremamente alta, ma fortunatamente il numero di casi non è così elevato. Abbiamo lavorato per 62 mesi sull’algoritmo di Scott con 402 pazienti studiati. In questi pazienti abbiamo controllato l’emodinamica, le radiografie, le TAC e soprattutto, cosa è stato fatto per il bacino. Di questi pazienti, 32 presentavano instabilità emodinamica da frattura del bacino, e 47 fratture ma con emodinamica stabile. Altri pazienti non sono stati studiati, poichè purtroppo sono deceduti sul territorio, eppure il collega sul territorio ha documentato che nel politraumatismo c’era anche un’importante lesione associata al bacino. Ma il dato che per lo più abbiamo localizzato in questo algoritmo, è la cinetica elevata, come gli incidenti stradali, soprattutto in autostrada, ovvero impatti ad alta cinetica. Questo algoritmo aveva vari componenti emodinamica, neurologica e la valutazione clinica del bacino come dolore al bacino. Per quanto fosse l’unica revisione della letteratura per quanto riguarda lo studio del bacino nel extraospedaliero, ci siamo resi conto che forse serviva fare qualcosa. Volevamo capire quanto l’emodinamica nei casi di lesione del bacino fosse sensibile e specifica. Siamo andati a fare quello, ovvero i fattori da valutare in caso di lesione del bacino non sono tanti nell’extraospedaliero, solo tre, ma molto importanti: la pressione sistolica, la frequenza cardiaca e un esame suggestivo del bacino. Non solo dolore, anche perché è possibile accusare un dolore generale all’arto superiore ed essermi rotto il polso, oppure anche l’omero, solo che una è più critica dell’altra. Quindi abbiamo proposto un nostro algoritmo che tiene in considerazione il meccanismo suggestivo di danno in cui diciamo di non posizionare la cintura pelvica quando la pressione sistolica è superiore a 100, oppure la frequenza cardiaca è inferiore a 100 battiti al minuto, o quando l’esame suggestivo del bacino non suggestivo ad una lesione di frattura, oppure può essere che abbiamo alterazioni emodinamiche, ma abbiamo certezza che la lesione non è il bacino. Mentre consigliamo di posizionare la cintura quando la pressione sistolica è minore di 100 oppure, o la frequenza maggiore di 100 oppure quando l’esame è obiettivo suggestivo.
Trauma del Bacino: Il primo studio presentato da Andrea Paoli alla HEMS Association è stato sviluppato con nuovi dati
L’applicazione della cintura pelvica non è sempre indicata ma a parere della vostra analisi c’era un margine da approfondire. Quanto ha inciso la mortalità e quanto la presunta complessità dell’applicazione di questi dispositivi?
Prima di applicare questo dispositivo viene esaminata la valutazione delle “5 P”, tra cui controllare che il paziente non abbia nulla in tasca, fare attenzione a non chiudere gli organi genitali nella cintura, la gestione del dolore e la gestione dei polsi. Parlando di trauma maggiore, i fattori da valutare sono molti. Uno di questi è: il trauma è un sanguinante fino ad esclusione. I cinque distretti che provocano la morte in tempi brevi sono l’addome, il bacino, le ossa lunghe, il torace, e l’emorragia esterna. Quindi nel momento in cui vado a valutare i parametri del paziente e mi rendo conto che la lesione suggestiva del bacino presenta un’alterazione emodinamica e basta anche solo uno di quegli item che ho detto per avere una sensibilità attorno all’86%, il che è molto alto. Un piccolo algoritmo come questo, con tre item da valutare, riusciamo ad intercettare con più facilità questi traumi del bacino. Tra l’altro siamo andati a modificare il dato della pressione, poiché abbiamo scoperto che con l’indicazione a meno di 90 di sistolica, andavamo a perdere tutta una serie di pazienti giovani con un buon compenso emodinamico dato dalla frequenza cardiaca, dove la pressione sistolica poteva essere anche 94 o 95, ma tachicardici a cui quella cintura non veniva messa perché l’algoritmo mi diceva che doveva essere sotto i 90 e con tachicardia per poter applicare la cintura. Modificando questo aspetto abbiamo visto che potevamo intercettare più pazienti con il trauma del bacino. Ovviamente non è nostra intenzione stravolgere il mondo dell’extraospedaliero con questo algoritmo, ma di sperimentarlo e di andare a raccogliere i dati in uno studio prospettivo per vedere se abbiamo fatto la differenza tra questi pazienti.
Quali modifiche all’algoritmo di Scott avete apportato per la precisione?
Tra le modifiche, abbiamo tolto il DCS come item, poiché era più una questione numerica che di altro, ma in termini pratici noi avremmo rischiato di mettere una cintura pelvica ad un paziente di cui non sappiamo nulla, non conosciamo le dinamiche precise. Siccome l’algoritmo prevedeva, in caso di pressione stabile, la presa in considerazione del DCS, c’era un over-triage in cui avremmo dovuto mettere le cinture pelviche a ogni paziente, perché in ogni traumatico, il DCS è alterato. Ad alcuni pazienti si è applicato la cintura pelvica inutilmente, è vero che è sempre meglio metterla che non metterla, ma è anche vero che non si dispone di così tante cinture pelviche e quindi abbiamo capito che anche per una questione di spesa, sarebbe meglio essere più mirati nella sua applicazione. Questo non è una questione di dubbio, cioè “nel dubbio di frattura distraente la applico”, perché si sprecherebbe una cintura pelvica. In altri casi abbiamo visto chi sottovaluta l’algoritmo di Scott e che non hanno visto il posizionamento della cintura pelvica, quando invece sarebbe dovuta essere posizionata.
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