La gestione delle vie aeree è una delle branchie più terribili da affrontare in tema di emergenza pre-ospedaliera.

Sono tante le opinioni e le indicazioni sulle procedure, molte di più le indicazioni e gli adattamenti, e – cosa ancora più complessa – scarsissimi i margini di errore e ridotti i tempi di training.

Questo è uno dei motivi che hanno fatto si che durante il congresso della SIS118 del 2018 i workshop dedicati alla gestione dell’intubazione siano stati molto seguiti e apprezzati.

In particolare Padova ha ospitato un momento di confronto sull’uso dei dispositivi sovraglottici, oggi molto discussi per via della facilità d’uso ma anche osteggiati da chi, invece, preferisce utilizzare il “tubo”.

“L’intubazione – ha spiegato durante il workshop Andrea Paoli, anestesista rianimatore del 118 di Padova – può essere veramente difficoltosa o fallire solo ed esclusivamente per la posizione del paziente o dell’operatore.

Questo a differenza del posizionamento dei presidi sovraglottici, che possono essere messi in qualsiasi posizione. E’ stato sperimentato anche sui manichini che il posizionamento di strumenti sovraglottici ha una determinata velocità, ed è stato anche stabilito qual’è la maschera più veloce.

Ma il concetto primario è  un altro, perché tutte ke maschere hanno una loro velocità e una loro rapidità di inserimento, anche di skill rispetto all’intubazione.

Ma il problema, forse, è un altro”.

Dispositivi sovraglottici in caso di trauma: sì o no?

Presupponendo il fatto che l’obiettivo è la sopravvivenza e che si utilizza quello che si ha in quel preciso istante, il problema da porsi riguarda quali potrebbero essere le difficoltà ad usare quel determinato presidio che si ha a disposizione.

La sovraglottica è facile, veloce, ma ha anch’essa delle limitazioni poichè potrebbe avere delle controindicazioni su determinati pazienti.

Uno dei primi problemi che emergono con questi dispositivi è quando la bocca del paziente si apre poco.

Quindi se la bocca del paziente fa fatica ad aprirsi il presidio sovraglottico potrebbe non riuscire ad entrare.

Può capitare che alcune cuffie dei sovraglottici si possano rompere se la bocca non si apre bene.

Poi ci sono i problemi di rigidità, non tanto della bocca, che è rigida, ma del polmone, che può essere rigido e difficile da ventilare. Immaginando un’edema polmonare con un presidio sovraglottico si riesce forse ad ossigenarlo, ma si fa fatica a risolvere il problema.

Pensiamo però anche ad altri tipi di pazienti che hanno le vie aeree rigide, come l’ustionato oppure l’edema da reazione allergica.

Sono casi in cui il presidio sovraglottico non risolve il problema. Posso ossigenare il paziente per breve tempo, ma poi questi evolve e si deve mantenere la via aerea in maniera definitiva” posizionando il tubo.

Nel caso specifico del congresso SIS118, il dottor Paoli ha presentato un case report su due pazienti: “Entrambi erano sparati al volto, ed entrambi i pazienti avevano un flusso sanguigno talmente abbondante, presentando proprio la cascata di sangue, che impedivano l’uso del videolaringoscopio e dell’intubazione classica dell’extraopsedaliero.

Le colate erano talemente gravi che abbiamo occupato tutti gli aspiratori.

Quindi, posizionando un presidio sovraglottico, questo ha in qualche modo tamponato la situzione, ci ha permesso di portare il paziente in pronto soccorso dove avevamo già avvisato di montare la colonna endoscopica, cosìcché attraverso il presidio posizionato abbiamo gestito le vie aeree in maniera definitiva.

Quali sono le linee guida migliori da seguire per l’intubazione?

“Le linee guida sono tantissime, e quindi non esiste quella migliore da seguire. Se volessimo fare un’analisi per statistiche, capiremmo qual è la migliore, ma la cosa da tenere a mente è che tutte le linee guida ci devono far pensare a un piano A, a un piano B, a un piano C e a un piano D.

Quindi in qualche maniera tutti dobbiamo sempre essere preparati al peggio.

Le linee guida SIAARTI esordiscono con lo standard “intubazione oro-tracheale“.

Però, viste le tante problematiche, non sempre incide sull’outcome dei pazienti.

Nella sezione “fattibilità” ci si chiede sempre: L’operatore riesce a intubare il paziente? Se non riesce, occorre passare al presidio sovraglottico che è previsto come seconda battuta all’intubazione fallita. In tutto questo va tenuta in considerazione la distanza dall’ospedale, poichè se la struttura più vicina è a 30/40 minuti e il paziente necessita di intubazione, il sovraglottico ossigena per 15 minuti circa, e poi torno ad avere lo stesso problema di prima.

Quale maschera usare

Ovviamente la maschera migliore possibile, facile da inserire e da trovare, ma in particolare è essenziale saper trattare le maschere prima del loro uso.

Per quanto riguarda la cuffia, una cuffia gonfiabile è sicuramente più resistente, e poi possibilmente, avere il canale di intubazione endotracheale.

Seguendo le indicazioni dell’ERC, la “classic” va utilizzata fondamentalmente in sala operatoria e quindi, non in emergenza, il “Combitube” non lo si utilizza più da quasi 15 anni ma attualmente in molte parti del mondo viene usato solo questo.

La fanno da padrona le maschere di ultima generazione, di facile inserimento, molto semplici da utilizzare, che hanno una curva di training di uno o due posizionamenti per una buona skill. Poi ci sono le “supreme” con inserimento e training estremamente rapidi.

L’obiettivo è sempre e comunque uno: ossigenare il paziente.

Più che ventilarlo, più che intubarlo, dobbiamo ossigenarlo.

Ma quindi, abbiamo trovato il sovraglottico ideale?

La risposta è “no”, perché fondamentalmente non esiste quello ideale, poichè soprattutto gli anestesisti vorrebbero un sovraglottico che funzioni come un tubo endotracheale con la facilità di un sovraglottico e attualmente non esiste.

E, forse, non esisterà mai.

j.1365-2044.2003.02867.x